FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI :
Nama * :

Alamat * :

Pekerjaan * :

Nomor Telepon * :

Identitas Kuasa Pemohon :
Nama * :

Alamat * :

Pekerjaan * :

Nomor Telepon * :

Alasan Pengajuan Keberatan * :
---Permintaan Informasi Tidak DitanggapiInformasi Berkala Tidak DisediakanPermintaan Informasi Tidak DipenuhiPermohonan Informasi DitolakPermintaan Informasi Ditanggapi Tidak Sebagaimana DimintaInformasi Yang Diberikan Melebihi Jangka Waktu Yang DitentukanBiaya Yang Dikenakan sangat Tidak Wajar dan sangat memberatkan

Kasus Posisi * :

Foto Kartu Identitas * : (max 1 MB)